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L'America è malata
Ogni individuo ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione, e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari.
Dichiarazione universale dei diritti umani, Parigi 10 dicembre 1948.
Argomento attorno al quale gravitano i media di tutto il mondo, Obama ne ha fatto – non a caso – uno dei suoi cavalli di battaglia. Ma perché, da una trentina d'anni, la riforma sanitaria è tra le issues al centro delle campagne presidenziali statunitensi?

Gli Stati Uniti d'America costituiscono un'eccezione nel mondo industrializzato (se non si tiene conto della Cina), con un sistema sanitario non universale che lascia senza copertura più del 15%(1) della popolazione – 46 milioni di persone, di cui quasi 8 sono bambini.
Apparentemente sorprendente, se si pensa che la spesa pubblica destinata alla sanità costituisce il 7% (2) del Pil, esattamente come nel sistema italiano.
Ma una differenza salta all'occhio: mentre nello stivale la spesa privata (sostenuta da cittadini e assicurazioni) è circa il 2% del Pil, oltreoceano schizza a più dell'8%.
2,4(3) trilioni di dollari spesi ogni anno. Che equivalgono più o meno alla somma delle spese destinate a cibo, vestiario e difesa nazionale.
Quale beneficio gli americani ricevono da questi 2.4 trilioni, che rappresentano un sesto dell'economia nazionale e la più alta spesa mondiale per la sanità?

Le fonti di copertura assicurativa, nel sistema statunitense, sono:

Medicare (che copre circa il 14,3%(4) della popolazione): è uno dei due programmi pubblici di assicurazione, istituito nel 1965 dal presidente democratico Johnson, in un clima di grande tensione e attenzione attorno al tema dei diritti umani. Copre circa 37 milioni di anziani (over 65) e 7 milioni di non anziani disabili o con gravi malattie.

Medicaid (14,1% della popolazione): è l'altro programma pubblico, e fornisce assistenza alle fasce povere. Inizialmente limitato a famiglie a basso reddito con figli a carico e ad alcune fasce di anziani poveri e disabili, oggi copre anche le donne incinte e i bambini di famiglie con salario medio-basso.
A differenza di Medicare, che risponde a standard federali, prevede per ogni stato la possibilità di determinare propri criteri di idoneità e modalità di copertura all'interno di parametri piuttosto ampi.

Datori di lavoro (58,5% della popolazione): garanzia ottenuta dai sindacati dell'auto nel 1950, con un memorabile contratto di lavoro strappato a General Motors, Ford e Chrysler, è diventata nel tempo la pratica più comune di medie e grandi imprese.
Malgrado ciò, oltre a non essere obbligatoria, presenta forti limiti per il lavoratore, che non ha possibilità di scelta tra i diversi piani assicurativi (per cui, le imprese più piccole in genere offrono coperture ridotte) e ne rimane scoperto nel caso in cui perda il posto di lavoro: se cambia occupazione, quando va pensione o – per l'appunto – per motivi di salute.

Polizze assicurative individuali (8,9% della popolazione): acquistabili a titolo personale, prevedono varie tipologie di piano, molto diverse tra loro.
Le compagnie assicurative, prima di stipulare la polizza, si riservano di valutare i rischi di salute del candidato: pratica che può comportare l'adattamento dei premi ai singoli casi (pertanto, chi ha o potrebbe avere maggiori problemi di salute sottoscrive premi più costosi) o il rifiuto della copertura, nel caso in cui, per esempio, un malato grave non sia in grado di sostenere costi elevati. Alcuni stati, per fortuna, proibiscono o limitano queste pratiche.

Altre fonti (4% della popolazione): includono le forze armate, le università e altre organizzazioni minori di vario tipo.

Preme precisare che la somma delle suddette percentuali (99,8%) non corrisponde al totale della popolazione assicurata, poiché comprende anche chi usufruisce di più tipi di copertura.

Poniamo allora di essere uno statunitense bisognoso di servizi medici. Quali sono gli ostacoli che impedirebbero una cura adeguata della nostra salute?
Il fardello più pesante, per il cittadino assicurato, è – oltre a un limitatissimo margine di scelta della polizza, e al rischio costante di perdere l'assicurazione sul lavoro – il metodo di rimborso dei servizi a pagamento. Con il fee-for-service payment, infatti, gran parte delle società assicurative (sia pubbliche che private) stilano liste di medici e ospedali presso i quali i pazienti possono curarsi giovando della copertura assicurativa. Se ci si vuole curare altrove, si può farlo, ma senza copertura. In questo caso, si paga il medico per la prestazione e poi si fa richiesta di rimborso alla compagnia assicurativa. Nel caso in cui la tariffa della polizza non sia sufficiente a finanziare il servizio fruito, il paziente è responsabile del saldo della differenza.
Pertanto, affinché medici e case farmaceutiche percepiscano guadagni netti più alti, si crea una spirale perversa per cui le tariffe sui servizi e i prezzi dei medicinali aumentano continuamente, svuotando le tasche dei cittadini – e dello Stato.

Malgrado il funzionamento malsano dei rimborsi, assicurazione medica è diventato sinonimo di cura sanitaria, poiché chi non è assicurato non ha accesso a livelli di cura dignitosi, e talvolta neanche basilari.
La principale motivazione di chi non sottoscrive una polizza, infatti, è che non è in grado di farlo: è vero che esistono fasce sociali – i giovani benestanti, in primis – che non avvertono nella malattia un rischio reale e decidono di non tutelarsi, ma è pur vero che i non assicurati sono soprattutto persone a basso reddito che per qualche motivo non rientrano nel programma Medicaid (perché, per esempio, non hanno figli a carico). Per loro, ottenere una copertura dai datori di lavoro è più difficile, perché le aziende con più dipendenti poco retribuiti hanno meno interesse a proteggerne il benessere.
Così, davanti a polizze sempre più costose, solo un 20% di chi non ha altre coperture assicurative sceglie di farsene carico. I più poveri ne restano necessariamente esclusi, e il loro numero è in continua crescita: si stima che nel 2019 i non assicurati potranno arrivare a essere 54(5) milioni.

La gravità del problema è più chiara se si evidenzia che un non assicurato consuma in media tra il 30 e il 50%(6) in meno di servizi rispetto a un cittadino tutelato da una qualche forma di assicurazione. Ed è ancor più evidente se ci si rende conto, in modo anche molto ovvio, che chi fa meno prevenzione si ammala più facilmente e se, una volta scoperta la malattia, non è in grado di sostenere i costi delle cure, si trova in una situazione che definire dolorosa è a dir poco eufemistico.

Perché, allora, la questione sanitaria non è ancora stata risolta?
A questo punto, restano pochi dubbi: basta capire dove finiscono i 2,4 trilioni di dollari annuali. Ripartiti fra le lobby delle assicurazioni e del farmaco, gestori di un mercato sempre più grande che alimenta il patrimonio nelle bisacce dei potenti. Interessati al mantenimento dello status quo, negli ultimi decenni i gruppi capitalistici hanno determinato le scelte politiche delle amministrazioni, che hanno rinunciato a sciogliere il nodo del problema.

Almeno fino ad oggi, perché il continuo aumento dei costi per la sanità è diventato insostenibile anche per le grandi imprese. Con la crisi del settore automobilistico degli anni '70, infatti, mentre progressivamente incrementava il numero dei pensionati, si ridimensionava quello degli operai.
Il cuore del problema è che in Europa le spese assistenziali vengono distribuite, attraverso lo Stato, su tutta l'economia nazionale, mentre negli Stati Uniti gravano sulla singola impresa. Si è allora messo in moto un meccanismo autodegenerativo, accentuato dall'ultima crisi economica, per cui i tagli all'occupazione fanno sì che sempre meno operai sostengano il costo del welfare per un numero sempre maggiore di pensionati. Nel frattempo, poiché i premi assicurativi continuano a lievitare, le imprese tendono a tagliare gli organici per contenere le spese. Una catena senza fine il cui unico risultato è un grave danno alla competitività industriale americana.

E' questo, dunque, il momento in cui si apre la partita della riforma sanitaria. Da Obama ci si attende un risultato quanto meno apprezzabile, ma le difficoltà sono molte. Soprattutto ora che il seggio occupato per 46 anni da Ted Kennedy passa al repubblicano Scott Brown e lo lascia senza maggioranza qualificata al Senato. Il presidente della speranza si trova a dover cercare un delicato equilibrio che garantisca agli americani un tenore di vita decoroso, ma non induca a un ostruzionismo cieco i gruppi d'interesse. Un compromesso è necessario, insomma. Se andrà a vantaggio o a scapito dei cittadini, questo è tutto ancora da vedere.

(1) 'Key Issues in Analysing Major Health Insurance Proposals', Congress of the United States, Congressional Budget Office, 2008, p. 1; 11
(2) 'L'auto americana rallentata dal welfare', Lotta Comunista, Maggio 2009, N. 465, p. 11
(3) 'Health Care Reform: The Perils of Inaction and the Promise of Effective Action', Business Roundtable, 2009, p. 3
(4) 'Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2008', U.S. Census Bureau, 2009, p. 59
(5) 'Key Issues in Analysing Major Health Insurance Proposals', Congress of the United States, Congressional Budget Office, 2008, p. 1
(6) Ibidem, p. 14

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